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Hombre:

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Edad		(*)

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Lugar de Residencia		(*)


¿Cuanto hace que buscan el embarazo?



¿Tienen antecedentes de partos, cesareas o abortos?



¿Algún miembro de la pareja tuvo embarazos con otra pareja anterior?



En la Mujer:

¿Cada cuánto menstrúa?



Antecedentes personales de importancia:



Histerosalpingografía (transcriba el resultado):



Análisis de hormonas (coloque el nombre de la hormona, el resultado, y en que día del ciclo se lo hicieron):



Otros Estudios:



En el Hombre:

Antecedentes personales de importancia:



Espermogramas (transcriba los valores obtenidos):



Otros Estudios:



¿Hicieron alguna técnica de reproducción asistida? (inseminación, fertilización in vitro, ICSI)



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